چگونه حالت تهوع وااستفراق در بزرگسالان را درمان کنیم

هوع و استفراغ حاد، در صورت فقدان درد حاد شکم، سردرد قابل توجه یا شروع اخیر داروهای خاص، معمولا نتیجه‌ای از عفونت های خود محدود شونده گوارشی است.

تهوع و استفراغ یکی از عوارض جانبی پرتودرمانی، شیمی‌درمانی و بیهوشی در جراحی است. دیگر تشخیص های بالقوه عبارتند از: مشکلات غدد درون‌ریز (از جمله بارداری)، اختلالات دستگاه عصبی مرکزی، علل روان‌پزشکی، مواجهه با سموم، اختلالات متابولیک، و علل گوارشی انسدادی یا عملکردی. علت احتمالی تهوع و استفراغ حاد معمولا با شرح حال و معاینه فیزیکی قابل تعیین است.

نشانه های هشداردهنده نظیر دهیدراسیون، اسیدوز ناشی از یک اختلال متابولیک زمینه‌ای یا شکم حاد، ارزیابی‌های بیشتری را ایجاب می‌کنند. بر اساس تشخیص احتمالی آزمون‌های آزمایشگاهی پایه می‌تواند شامل آزمایش کامل ادرار، آزمایش ادرار از نظر بارداری، شمارش کامل سلول‌های خون، مجموعه جامع آزمایش‌های متابولیک، سطوح آمیلاز و لیپاز، سطح هورمون محرک تیروئید و آزمایش مدفوع با کشت باشد. مطالعات تصویربرداری شامل رادیوگرافی، سونوگرافی و توموگرافی کامپیوتری (CT) هستند.

اگر شک به یک فرآیند حاد داخل جمجمه‌ای وجود داشته باشد، لازم است CT از سر انجام شود. تهوع و استفراغ مزمن به علائمی اطلاق می‌شود که حداقل یک ماه طول کشیده باشد. بیماران با علائم خطر بدخیمی‌های معده یا علائم هشداردهنده باید با ازوفاگوگاسترودئودنوسکوپی ارزیابی شوند. اگر شک به پارزی معده وجود داشته باشد، بررسی تخلیه معده توصیه می‌شود. هنگام ارزیابی بیماران دچار تهوع و استفراغ مزمن، علاوه بر علل عملکردی، توجه به علل روان‌پزشکی نیز حائز اهمیت زیادی است.

تهوع و استفراغ یک علامت شایع مراجعین در مراقبت‌های اولیه است. راهکارهای تشخیصی و درمانی بر اساس طول مدت علائم، متفاوت هستند. این مقاله با موارد نمونه به بررسی تهوع و استفراغ حاد و مزمن می‌پردازد.
تهوع و استفراغ حاد معرفی مورد

یک زن ۴۹ ساله با دیابت قندی نوع دو، به دلیل سابقه‌ای از استفراغ متناوب و تهوع حاد از سه روز قبل مراجعه کرده است. بیمار هنگام خوردن غذاهای جامد به سرعت دچار تهوع می شود. وی تب و لرز، درد شکم، اسهال، هماتوشزی، ملنا یا یبوست ندارد. داروهای ضداسید بدون نسخه موثر نبوده‌اند. اندازه‌گیری‌های انجام شده قند خون در منزل کمتر از ۱۸۰ میلی‌گرم بر دسی‌لیتر بوده است.

تظاهرات

طول مدت تهوع و استفراغ، علائم همراه و عوامل تشدیدکننده و تخفیف‌دهنده می‌تواند به تعیین علت احتمالی کمک کند. پزشکان باید در مورد مواجهه با سموم؛ غذای مشکوک؛ تماس‌های پوستی؛ و شیمی درمانی، جراحی یا پرتودرمانی اخیر سوال کنند. فقدان درد شکمی قابل توجه، سردرد و دیگر علائم و نشانه‌های هشداردهنده می‌تواند تشخیص‌های افتراقی را محدودتر کند.

بررسی علائم حیاتی و وضعیت هیدراسیون بیمار می‌تواند به تعیین شدت بیماری و مناسب بودن یا نبودن درمان سرپایی کمک کند. معاینه فیزیکی باید به بررسی فرآیندهای حاد داخل جمجمه‌ای یا داخل شکمی و دیگر علل بپردازد. اگر شک به درد عضلانی – اسکلتی وجود داشته باشد افزایش درد شکم با سفت کردن جدار شکم (نشانه کارنت) می‌تواند مطرح‌کننده منشا جداره شکمی درد باشد. فقدان درد شدید شکم و هماتوشزی احتمال بدخیمی گوارشی (ارزش اخباری منفی ۹۹%) و زخم‌های گوارشی (ارزش اخباری منفی ۹۷%) را رد می‌کند. بالعکس، درد شکمی که با استفراغ تسکین می‌یابد مطرح‌کننده انسداد روده است (ویژگی ۹۴%).

گاستروانتریت ویروسی خودمحدودشونده شایع‌ترین علت است. تقریبا هر سال ۱۷۹ میلیون مورد گاستروانتریت حاد در ایالات متحده رخ می‌دهد که حدودا ۶۰۰۰۰۰ مورد بستری را نیز در پی دارد. اگرچه این بیماری معمولا طی ۵-۳ روز بهبود می‌یابد، باعث از دست رفتن ساعات کاری قابل توجهی می شود و سالانه رقم تخمینی ۱ میلیارد دلار هزینه‌های مستقیم و غیرمستقیم را در پی دارد. تنها ۲۰% از موارد گاستروانتریت حاد ناشی از یک علت خاص هستند. ویروس‌ها شایع‌ترین علت هستند؛ نورو ویروس شایع‌ترین علت در بزرگسالان است.

راهبرد تشخیصی

اغلب مشکلات را می‌توان به کمک یافته‌های شرح حال و معاینه فیزیکی تشخیص داد. ممکن است در بیماران دچار نشانه‌های دهیدراسیون قابل توجه (مثلا کاهش برون‌ده ادراری، کاهش قوام پوست، خشکی غشاهای مخاطی)، نشانه های اسیدوز ناشی از کتواسیدوز دیابتی یا اختلال زمینه‌ای دیگر (مثلا افزایش قابل توجه سرعت تنفس، تنفس با بوی میوه، تغییر وضعیت ذهنی)، اتساع یا درد شدید شکم، هماتوشزی، یرقان، ملنا، سردرد شدید، علائم عفونت مجاری ادراری، درد شکمی که با استفراغ بهبود یابد، هماتمز یا استفراغ مواد مدفوعی، انجام آزمون‌های تشخیصی ضروری باشد.

تصویربرداری

رادیوگرافی شکم برای کشف انسداد روده و سنگ‌های کلیوی سودمند است. CT شکم برای کشف عفونت‌ها (مثلا آپاندیسیت، کوله‌سیستیت) و بعنوان آزمایش دیگری برای انسداد روده و سنگ‌های کلیوی که در رادیوگرافی تشخیص داده نشده‌اند، مفید است. در بزرگسالان، انجام رادیوگرافی شکم همراه با معاینه بالینی و آزمایش‌ها شامل شمارش کامل سلول‌های خون و مجموعه آزمایش‌های متابولیک پایه، برای پیش‌بینی لزوم مداخله فوری در ۲۴ ساعت نخست بیماری مفید است (حساسیت = ۵۶%؛ ویژگی = ۸۱%).

سونوگرافی ربع فوقانی سمت راست برای بررسی سنگ‌های صفراوی به کار می‌رود. هنگامی که سونوگرافی اولیه منفی باشد، اسکن اسید ایمینودی استیک کبدی – صفراوی می‌تواند تعیین کند آیا تاخیر تخلیه کیسه صفرا علت تهوع و درد شکم است یا خیر.

در بیمارانی که سردردی با حداقل چهار ویژگی از موارد زیر را دارند باید تشخیص میگرن در نظر گرفته شود: ماهیت ضربانی، طول مدت ۴ تا ۷۲ ساعت؛ درد یک‌طرفه، تهوع یا استفراغ و شدت ناتوان‌کننده (نسبت احتمال = ۲۴). سردردهای نوع کلاستر، سردردهای با یافته‌های نورولوژیک غیرطبیعی، سردردهای تعریف‌نشده و سردردهایی که با فعالیت یا مانوروالسالوا تشدید می‌شوند به احتمال بیشتری با پاتولوژی داخل جمجمه‌ای مرتبط هستند (نسبت احتمال به ترتیب، ۱۱، ۵، ۴ و ۲). در بیماران با این علائم و کسانی که علائم یا نشانه‌های نورولوژیک غیرطبیعی دیگری دارند، باید CT یا MRI از مغز را درخواست نمود.

درمان

در بیماری که قبلا شرح داده شد، باید بر تعیین شدت بیماری از روی یافته‌های معاینه فیزیکی و شرح حال تمرکز داشت. درمان باید حمایتی و شامل محدودسازی غذاهای احتمالی محرک استفراغ و تجویز داروهای ضداستفراغ همراه با راهبرد مایع درمانی مناسب باشد. بیماران دچار دهیدراسیون خفیف تا متوسط می‌توانند از مایع درمانی خوراکی (یعنی تلفیقی از الکترولیت‌ها، قند و آب) یا نوشابه‌های ورزشی بهره‌مند شوند.

داروهای ضداستفراغی که بطور متداول تجویز می‌شوند شامل پرومتازین، متوکلوپرامید، پروکلرپرازین و اندانسترون هستند. در زمان باردار مصرف زنجبیل (۲۵۰ میلی‌گرم چهار بار در روز) در ۸۴% بیماران در مقایسه با دارونما باعث کاهش تهوع و استفراغ می‌شود.

تهوع و استفراغ مزمن معرفی مورد

بیماری که قبلا شرح داده شده ۲ ماه بعد با تهوع و استفراغ گهگاه که شدت آن به مراتب کمتر از مراجعه اول است، باز می‌گردد. علائم فعلی وی ۲ روز طول کشیده است و ۶ نوبت استفراغ کرده است. وی تب، لرز یا سردرد ندارد ولی ناخوشی گهگاه اپی‌گاستر را همراه با تهوع و استفراغ ذکر می کند. علائم وی با داروهای ضداسید رفع نمی‌شود و او ملنا یا خون در مدفوع نداشته است. وی ذکر می‌کند هنگام غذا خوردن به سرعت دچار سیری می‌شود و غالبا احساس نفخ دارد. وی با هیچ فرد بیمار یا ماده سمی مواجهه نداشته است، الکل نمی‌نوشد و هیدراسیون وی مطلوب به نظر می‌آید.

پیش‌زمینه

تهوع و استفراغ مزمن طبق تعریف شامل علائمی است که حداقل یک ماه طول کشیده باشد. شرح حال و معاینه فیزیکی می‌تواند به تشخیص محتمل‌ترین علت کمک کند. یادداشت روزانه غذاها و تهوع می‌تواند به تعیین الگوهای علائم و عوامل شروع‌کننده کمک کند. آزمایش‌های تشخیصی شامل تصویربرداری و ارزیابی آزمایشگاهی ممکن است با توجه به یافته‌های شرح حال و معاینه فیزیکی ضرورت داشته باشند. ممکن است با توجه به سیر بیماری و نتایج آزمایش‌های تشخیصی، ازوفاگوگاسترودئونوسکوپی لازم باشد.

راهکار تشخیصی

گاستروپارزی مرتبط با دیابت، بیماری ریفلاکس معده به مری، گاستریت و زخم معده از علل شایع تهوع و استفراغ مزمن هستند. آزمایش‌های اولیه باید بر اساس یافته‌های حاصل از شرح حال و معاینه فیزیکی انجام شوند. ازوفاگوگاسترودئودنوسکوپی در بیماران با علائم خطر یا نشانه‌های هشداردهنده (مثل سالمندان بالای ۵۵ سال، کاهش وزن غیرعمدی، دیس فاژی پیشرونده، استفراغ پایدار، شواهد خونریزی گوارشی، سابقه خانوادگی از سرطان گوارشی) توصیه می‌شود.

در این بیمار، ماهیت مزمن علائم و سیر نوسانی حاکی از این است که محتمل‌ترین علت گاستروپارزی مرتبط با دیابت است. در این بیمار و نیز دیگر بیماران مشکوک به گاستروپارزی، لازم است بررسی تخلیه معده انجام شود.

در بیماران با تهوع و استفراغ مزمن یا مراجعه که دچار درد شکمی بدون علت فیزیولوژیک قابل تعریف هستند، پزشکان باید اختلالات افسردگی ماژور، اسکیزوفرنی، اختلالات سوماتیزاسیون یا سوماتوفورم، هیپوکندریاز، اختلالات ساختگی، اختلال درد و اختلال اضطرابی منتشر را در نظر داشته باشند. نشانه کارنت نیز می‌تواند به تایید یا رد تشخیص درد شکمی با منشا روان‌شناختی کمک کند (نسبت درست‌نمایی مثبت = ۹۱/۲ [فاصله اطمینان ۹۵%: ۱۳/۳ – ۷۱/۲]؛ نسبت درست‌نمایی منفی = ۱۹/۰ [فاصله اطمینان ۹۵%: ۳۴/۰ – ۱۱/۰]).

درمان تهوع و استفراغ

بررسی تخلیه معده می تواند تاخیر تخلیه مواد جامد و مایع را که ممکن است تا ۵۵% بیماران دیابتی دچار آن باشند، کشف کند. افزایش کنترل قند در این بیماران می‌تواند باعث بهبود علائم شود. به علاوه یک رژیم کم‌چربی و دارای باقی‌مانده که شامل وعده‌های کوچک و مکرر است می‌تواند علائم گاستروپارزی را کاهش دهد. در صورت امکان داروهایی که باعث تاخیر تخلیه معده می‌شوند (مثل اپیوییدها، مسدودکننده‌های کانال کلسیم، آنتی‌کولینرژیک‌ها) باید قطع شوند. الکل، حشیش و نیکوتین نیز تخلیه معده را به تاخیر می‌اندازند. تاخیر تخلیه معده را می‌توان با متوکلوپرامید یا اریترومایسین که تا ۶۰% باعث بهبود علائم می‌شوند درمان کرد. با این حال، تسکین علائم را باید در قبال خطر علائم شبه پارکینسون یا دیس‌کینزی تاخیری همراه با مصرف متوکلوپرامید و خطر تاکی‌فیلاکسی همراه با مصرف اریترومایسین، که باعث محدودیت اثربخشی طولانی مدت آن می‌شود، تعدیل کرد. بیماران دچار گاستروپارزی و کاهش وزن قابل توجه، دهیدراسیون مکرر، یا اختلالات الکترولیت‌ها باید برای درمان‌های آندوسکوپیک احتمالی و تجویز مکمل‌ها به یک متخصص گوارش ارجاع داده شوند.

وجود علائم سوء هاضمه نظیر احساس پری شکم بعد از صرف غذا، سیری زودرس، سوزش یا درد اپی‌گاستر حاکی از گاستریت است. آزمایش هلیکوباکترپیلوری باید انجام شود و اگر منفی بود، می‌توان بررسی تخلیه معده و ازوفاگوگاسترودئودنوسکوپی را انجام داد، خصوصا اگر تهوع و استفراغ تداوم داشته باشد. نامحتمل است بیماران دچار سوء هاضمه که داروهای ضدالتهاب غیراستروییدی مصرف نمی‌کنند و سرولوژی هلیکوباکترپیلوری منفی دارند، دچار زخم معده باشند.